Adenoma prostatico

Che cos'è, a che cosa serve, come funziona la prostata



La prostata è una ghiandola dell'apparato genitale maschile, situata nella cavità pelvica tra la vescica e il pavimento pelvico, posteriormente al pube e anteriormente al retto. E' attraversata in senso cranio-caudale dall'uretra (che in questo tratto si dice appunto uretra prostatica), l'ultimo tratto della via urinaria che mette in comunicazione la vescica con l'esterno. Gli stretti rapporti anatomici con il collo vescicale, in intimo contatto con l'aspetto superiore della prostata, e con l'uretra che la
  attraversa rendono ragione del fatto che le patologie della ghiandola prostatica si estrinsecano con una sintomatologia prevalentemente urinaria e minzionale.

La prostata è indispensabile per la fertilità del maschio in quanto produce l'80% del liquido seminale;  la restante parte del liquido seminale è prodotta dalle vescicole seminali e, solo per l'1 – 2% in volume, dai testicoli. Il secreto della prostata e delle vescicole seminali è il “medium” attraverso cui gli spermatozoi prodotti dai testicoli, possono giungere vitali ad esplicare la loro azione fecondante. Il secreto vescicolare e testicolare raggiunge l'uretra prostatica durante le prime fasi del rapporto tramite i due dotti eiaculatori, che attraversano la prostata in direzione postero-anteriore; qui si unisce al secreto prostatico, e il liquido seminale così costituito viene espulso all'esterno durante il riflesso eiaculatorio.




 Il “basso apparato urinario”

 Si intende con basso apparato urinario (dall'inglese Lower Urinary Tract) il sistema vescico-sfinterico e l'uretra. Il sistema vescico-sfinterico ha la funzione di raccogliere l'urina prodotta in maniera continua dai reni (fase di riempimento) e di permetterne l'espulsione volontaria in tempi e luoghi socialmente accettabili (fase di svuotamento).  La vescica è un organo muscolare cavo che deve avere due comportamenti ben distinti nelle due fasi funzionali:  durante la fase di riempimento deve distendersi per mantenere bassa la pressione interna, mentre nella fase di svuotamento deve contrarsi per permettere l'espulsione dell'urina. L'apparato sfinterico è costituito da due entità anatomiche: lo sfintere interno, formato da muscolatura liscia, che corrisponde al collo vescicale, e lo sfintere esterno, situato attorno all'uretra nello spessore del pavimento pelvico, subito al di sotto della prostata. Lo sfintere esterno contraendosi comprime l'uretra ed è il principale responsabile della continenza: è semivolontario, in quanto noi possiamo determinarne volontariamente  rilassamento e contrazione  (possiamo decidere di iniziare e interrompere una minzione),  ma garantisce in maniera automatica  la continenza anche quando noi pensiamo totalmente ad altro. Lo sfintere interno/collo vescicale, involontario, è invece più importante ai fini dell'eiaculazione, in quanto contraendosi durante l'attività sessuale impedisce la retromigrazione del liquido seminale in vescica (eiaculazione retrograda); durante la fase di svuotamento  vescicale il collo si rilassa e assume una conformazione ad imbuto, favorendo il deflusso dell'urina nell'uretra prostatica. 


 Prostata ed invecchiamento

 Il trofismo della prostata  (e quindi il suo volume) dipende dal controllo ormonale, principalmente il testosterone, che agisce prevalentemente sul tessuto ghiandolare; un ruolo importante è  giocato dagli estrogeni, presenti anche nel maschio, che agiscono in prevalenza sul tessuto fibromuscolare che nell'architettura interna della prostata forma la struttura “di supporto” del tessuto ghiandolare. Così si spiega come il volume della prostata, molto basso nel bambino, ha una prima fase di crescita sotto l'azione del testosterone durante la pubertà, fino al raggiungimento del volume dell'adulto.

Con l'invecchiamento si registra fisiologicamente, quindi in tutti gli individui, una variazione  del rapporto tra testosterone ed estrogeni con un aumento di importanza relativa di questi ultimi; questo diverso ambiente ormonale determina all'interno della prostata una iperplasia, cioè un aumento del numero delle cellule (soprattutto a carico del comparto fibromuscolare), con aumento del volume totale della ghiandola. Queste modificazioni si rendono particolarmente evidente nella parte centrale della ghiandola, quella che contorna l'uretra: questa porzione ghiandolare (potremmo pensare ad una specie di  “nòcciolo” all'interno della prostata) aumentando di volume diventa riconoscibile anatomicamente e agli esami di imaging (ecografia soprattutto),  e viene comunemente definita “adenoma prostatico” o Iperplasia Prostatica Benigna (IPB).

In molti soggetti queste modificazioni “fisiologiche” assumono carattere di patologia clinicamente significativa: la prostata cresce di volume in misura importante o comunque in modo tale da andare ad interferire con il normale funzionamento degli organi del basso apparato urinario con cui è in stretto rapporto (collo e base della vescica, uretra prostatica).

 

Quando la prostata interferisce con l'apparato urinario

 Lo sviluppo all'interno della prostata di un “adenoma”, influisce negativamente attraverso almeno due meccanismi con la normale funzionalità del basso apparato urinario, determinando la comparsa di sintomi minzionali (noti in lingua inglese come LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms).

1) La crescita di un adenoma all'interno della prostata può interferire con il normale svuotamento vescicale per un azione meccanica di compressione sull'uretra e sul collo vescicale che, ostacolato e  rialzato dal tessuto adenomatoso, non può assumere la configurazione ad imbuto necessaria per una minzione valida; spesso, poi, l'adenoma forma una protusione nel lume  della vescica, il cosiddetto “lobo medio”, che agisce  come valvola a palla che occlude il meato uretrale interno (cioè l'imbocco dell'uretra prostatica). Inoltre recenti ricerche hanno dimostrato che all'ipertrofia prostatica si associa un aumento del tono della muscolatura liscia presente nella prostata e nel collo vcescicale, mediato da una iperattività cronica del sistema simpatico che determina uno stato di ipertono adrenergico, che contribuisce all'aumento delle resistenze cervico uretrali (cioè a livello del collo della vescica e dell'uretra prostatica).

Sia la componente statica, da compressione, sia la componente dinamica, da ipertono muscolare liscio, dell'ostruzione determina una serie di sintomi che vengono denominati sintomi “di svuotamento” o ostruttivi: una diminuzione del flusso, la sensazione di difficoltà ad urinare (disuria), l'utilizzo della contrazione addominale per aiutare la minzione, un incompleto svuotamento della vescica con la conseguente necessità di andare più spesso ad urinare (pollachiuria), in alcuni casi il blocco completo della minzione (ritenzione urinaria acuta) con la necessità della cateterizzazione.

2)      Parallelamente il tessuto adenomatoso può stimolare i recettori nervosi posti nel collo vescicale e nell'uretra prostatica comportandosi da spina irritativa durante la fase di riempimento della vescica, ostacolandola. Ne risultano sintomi denominati “di riempimento” o irritativi: ancora un aumento della frequenza minzionale (pollachiuria), la necessità di urinare in breve tempo dalla comparsa dello stimolo (urgenza e imperiosità minzionale), la sensazione di aver voglia di urinare senza poi riuscire nell'intento (tenesmo vescicale). Questi sintomi sono esacerbati, come vedremo, nelle fasi più avanzate di malattia dal deterioramento della funzione vescicale.

I sintomi di riempimento o irritativi sono anche tipici delle patologie flogistiche/infettive, tipicamente le prostatiti nell'uomo e le cistiti nella donna.


Le fasi della malattia

L'ostruzione determinata dalla prostata ingrandita oltre che sintomi fastidiosi provoca vere e proprie alterazioni funzionali e anatomiche progressive a carico dell'apparato urinario; è quindi essenziale riconoscere la patologia in tempo per prevenirne le conseguenze negative.

In una prima fase l'ostruzione viene compensata in maniera soddisfacente dalla capacità della vescica di sviluppare una maggiore pressione a monte, e il paziente è praticamente asintomatico.

Nella seconda fase cominciano a rendersi evidenti le prime modificazioni anatomiche a carico della vescica: la muscolatura della vescica (detrusore), chiamata a svolgere un lavoro maggiore, come tutta la muscolatura risponde con un processo di ipertrofia. Inizia quindi un progressivo aumento dello spessore della parete vescicale in toto, ed in particolare si ipertrofizzano le travate muscolari che, incrociandosi su tutta la sua superficie, formano la struttura portante della vescica (queste travature diventano ben visibili in cistoscopia): si configura il quadro della “vescica da sforzo”. Lo svuotamento è ancora possibile, ma a prezzo di una pressione sempre più alta all'interno della vescica, e sono presenti i sintomi di riempimento e di svuotamento sopra menzionati. 

Nella  terza fase si entra in una situazione di scompenso: l'ipertrofia detrusoriale non riesce a determinare una pressione così elevata da compensare l'aumento di resistenze a valle cosicchè, oltre a un ulteriore peggioramento dei sintomi, si perde la capacità di svuotare completamente la vescica e si determina la presenza di un residuo postminzionale ingravescente.  Le elevate pressioni endovescicali provocano lo sfiancamento delle porzioni più deboli della parete vescicale, cioè le “lacune” tra le travate muscolari ipertrofiche, ed inizia qui la comparsa di veri e propri sfondati diverticolari, di volume crescente nel tempo e difficili da svuotere completamente con la minzione in quanto non rivestiti da parete muscolare contrattile. Il residuo postminzionale nella cavità vescicale e le urine che ristagnano nei diverticoli predispongono a complicanze quali infezioni e formazione di calcoli vescicali.

Nell'ultima fase, fortunatamente oggi visibile in una bassissima percentuale di casi, si realizza la cosiddetta ritenzione cronica d'urina:  il residuo postminzionale può occupare tutta la capacità vescicale, e in questo caso non vi è più una vera e propria minzione, ma l'urina defluisce goccia a goccia, continuamente (si parla di iscuria paradossa o di incontinenza da overflow). Il mancato deflusso si ripercuote sulle alte vie, determinando idronefrosi bilaterale fino all'insufficienza renale cronica.

 

Studiare la prostata e il basso apparato urinario: le indagini strumentali

 Da quanto detto si comprende quanto sia importante una diagnosi tempestiva di ostruzione da IPB e la definizione dello fase in cui si trova la malattia. Gli obiettivi della diagnostica strumentale in un paziente con (sospetta) IPB sono essenzialmente di ordine  morfologico, cioè avere  informazioni su dimensioni e struttura di prostata (e vescica), e di ordine funzionale, cioè avere una misura di quanto la prostata ingrandita interferisca sulla funzionalità del basso apparato urinario. 

Tutti questi esami ovviamente devono essere considerati alla luce di un'attenta valutazione anamnestica e di un accurato esame obiettivo comprendente l'esplorazione rettale.

L'esame principe per la valutazione morfologica della prostata è l'ecografia transrettale: fornisce informazioni abbastanza precise sulla forma e sulle dimensioni di prostata ed adenoma, sulla ecostruttura, sulla presenza eventuale di calcificazioni, ascessi o nodularità sospette per carcinoma, sulla presenza di un “lobo medio” che aggetta in vescica. E' un esame utile per la scelta della metodica da utilizzare in previsione di una disostruzione endoscopica o chirurgica.

L'ecografia sovrapubica (addominale) è invece più utile per studiare la vescica (alterazioni da sforzo, diverticoli presenza di un eventuale residuo postminzionale) oltre che i reni e le alte vie.

Il residuo postminzionale misurabile all'ecografia rappresenta anche una prima semplice ma importantissima valutazione funzionale, seppure indiretta, dell'apparato vescico sfinterico; la presenza di residuo orienta per una situazione di ostruzione già in fase di scompenso.

Dati più precisi sono forniti, a prezzo di una maggiore invasività e dell'utilizzo di raggi X (quindi solo in casi selezionati), dalla cistografia retrograda e minzionale: si infonde del mezzo di contrasto per mezzo di un catetere dall'uretra fino in vescica e si osserva in radioscopia sia in fase di riempimento sia in fase di svuotamento (dopo aver rimosso il catetere di infusione e aver invitato il paziente a mingere) la dinamica del mezzo di contrasto che riempie il basso apparato urinario. Si valuta così la distensibilità della vescica, la presenza  e la morfologia di eventuali diverticoli, l'imbutizzazione del collo vescicale, il calibro dell'uretra prostatica e dell'uretra anteriore, oltre ovviamente alla completezza dello svuotamento sia della vescica sia dei diverticoli. 


Un esame funzionale molto semplice e non invasivo è la uroflussometria: il paziente viene invitato a mingere in un apparecchio che misura e riporta su un grafico il flusso urinario libero. L'analisi del grafico fornisce una prima valutazione dell'entità dell'ostruzione, anche se ovviamente l'entità del flusso è funzione non solo delle resistenze a livello cervico-uretrale, ma anche della pressione a monte esercitata dalla vescica, non valutrabile con questo esame. Un flusso basso, prolungato, magari con degli spikes che corrispondono alle contrazioni ritmiche del torchio addominale utilizzato dal paziente per svuotare la vescica è indice di ostruzione. 

L'esame funzionale per eccellenza è l'indagine urodinamica: semplificando, si inserisce in vescica un sottile cateterino  attraverso il quale si misurano le pressioni vescicali durante il riempimento retrogrado e durante la minzione. I dati, elaborati da un computer dedicato e riportati su grafici, danno informazioni molto precise sull'entità dell'ostruzione e sulla buona funzionalità della vescica sia in termini di contrazione valida in corso di svuotamento sia in termini di capacità di lasciarsi distendere e mantenere basse pressioni in fase di riempimento.  Per la sua complessità, questa metodica è di solito eseguita solo su indicazione specialistica.

  


Curare l'ipertrofia prostatica con i farmaci

 Sono oggi disponibili diverse classi di farmaci efficaci per la terapia dell'iperplasia prostatica benigna e degli effetti ostruttivi che questa ha sul basso apparato urinario: gli antagonisti dei recettori alfa adrenergici (alfa-litici),  gli inibitori della 5-alfa-reduttasi, i farmaci di origine vegetale. Poiché queste classi di farmaci agiscono attraverso vie diverse, all'occorenza possono essere assunti contemporaneamente in terapie di associazione al fine di ottenere un migliore risultato terapeutico.

Un punto importante da sottolineare è che la terapia deve essere instaurata tempestivamente, al fine di impedire che si instaurino alterazioni vescicali permanenti conseguenti all'ostruzione di lunga durata.

Alfa litici

Come si è visto, l'ipertrofia prostatica si associa ad un aumento del tono della muscolatura liscia, mediata dall'attività dell'adrenalina sui recettori alfa adrenergici della muscolatura cervicale e prostatica, responsabile della cosiddetta componente dinamica dell'ostruzione.

E' noto da tempo che farmaci antagonisti dell'adrenalina sui recettori alfa possono ridurre il tono della muscolatura liscia creando una significativa riduzione dell'ostruzione cervico prostatica, con un rapido miglioramento dei parametri flussimetrici, dello svuotamento vescicale e con una riduzione della gravità della sintomatologia. FIGURA 5

Il problema principale nell'uso in terapia dei primi alfa litici (doxazosina) era correlato alla azione contemporanea sui recettori alfa vascolari, che determinava una azione ipotensivizzante a volte utile e sfruttabile in terapia, ma spesso indesiderata e mal tollerata. Via via sono comparse in commercio altre molecole caratterizzate da una sempre maggiore selettività per i sottotipi recettoriali alfa presenti sulla muscolatura liscia urinaria, e quindi gravati da una minore incidenza di effetti indesiderati cardiovascolari: terazosina, alfuzosina, tamsulosina, fino all'ultima molecola uscita silodosina. Effetti cardiovascolari a parte, l'effetto indesiderato più frequentemente lamentato in seguito all'assunzione degli alfa litici, soprattutto delle molecole più recenti,  è l'eiaculazione retrograda, determinato dalla incapacità del collo vescicale di chiudersi sotto stimolo alfa adrenergico durante il rapporto sessuale e il riflesso eiaculatorio; i pazienti dovrebbero essere preventivamente informati su questo effetto, comunque reversibile alla sospensione del farmaco.

Inibitori della 5 alfa reduttasi

 Il testosterone agisce sulla ghiandola prostatica dopo essere stato trasformato da un enzima presente nelle stesse cellule ghiandolari prostatiche, la 5 alfa reduttasi, nel suo metabolita attivo 5-idrossi-testosterone. Sono disponibili in commercio inibitori dell'enzima 5 alfa reduttasi in grado di ridurre l'azione del testosterone sulla ghiandola prostatica senza alterare i valori circolanti di testosterone, e quindi senza alterare l'azione del testosterone sugli altri organi bersaglio; l'inibizione così ottenuta dello stimolo androgenico sulla prostata provoca una riduzione del trofismo ghiandolare con una certa riduzione della componente ostruttiva, riduzione più evidente negli adenomi di volume importante. I principi attivi disponibili in commercio sono la finasteride e la dutasteride, quest'ultima caratterizzata da un'azione su entrambi i sottotipi enzimatici della 5 alfa reduttasi.  I principali inconvenienti di questa soluzione terapeutica sono la necessità di terapie di lunga durata per ottenere risultati terapeutici e la presenza (seppur non frequente) di effetti indesiderati a carico della sfera sessuale quali calo della libido e deficit erettile, dovuti ad una azione del 5 idrossitestosterone a livello del sistema nervoso centrale. Un altro problema correlato con l'utilizzo di questi farmaci è la riduzione dei valori di PSA, di norma di circa il 50%, da tenere in considerazione soprattutto nella valutazione di pazienti con PSA borderline.

Farmaci di origine vegetale

E' nota da tempo l'azione di sollievo dei sintomi irritativi ed ostruttivi da IPB, soprattutto in fase iniziale o in presenza di componenti flogistiche, determinata da principi attivi di origine vegetale quali l'estratto della Serenoa Repens o del Pigeum Africanum, attraverso un'azione combinata di riduzione delle componenti statiche e dinamiche dell'ostruzione, insieme ad una attività antinfiammatoria e decongestionante. Recentemente sono entrati in commercio come integratori numerosi preparati in cui estratti di Serenoa Repens sono variamente combinati con altri estratti vegetali ad azione antiflogistica. Questi integratori possono avere un ruolo di supporto soprattutto nei casi in cui si sospetta la presenza di uno stato flogistico prostatico alla base di una sintomatologia con più importante componente irritativa; un problema può essere rappresentato dalla possibile incostanza delle dosi di principio attivo presente nelle diverse preparazioni.

 

Quando operare e come operare

 Nonostante l'efficacia delle terapie mediche, molti casi di IPB devono essere risolti endoscopicamente o, più di rado, mediante chirurgia a cielo aperto. In generale, l'indicazione alla disostruzione si pone quando la terapia medica non è sufficiente a garantire lo svuotamento completo a basse pressioni, il controllo dei sintomi, la prevenzione delle complicanze.

Più in particolare, ci sono indicazioni di necessità e indicazioni relative. Tra le indicazioni di necessità figurano pregressi episodi di ritenzione acuta d'urina, la presenza di residuo postminzionale o addirittura di una ritenzione cronica,  la presenza di calcoli vescicali o diverticoli, episodi ricorrenti di infezioni d'urina, episodi di ematuria per sanguinamento da vasi cervicali resi congesti dall'adenoma. Indicazioni invece relative sono date da un quadro ostruttivo significativo, controllato dalla terapia medica in modo parziale o in peggioramento, quando non si desideri sottoporsi a una terapia farmacologica sine die o quando si preferisca non procrastinare un molto probabile intervento ad una età più avanzata. Il principio ispiratore deve comunque essere, come già ricordato per la terapia medica, intervenire prima che si instaurino alterazioni vescicali irreversibili: in presenza di una vescica ormai “sfiancata”, acontrattile neppure la risoluzione endoscopica o chirurgica del quadro ostruttivo può  garantire un soddisfacente svuotamento vescicale dopo l'intervento.


Per quanto riguarda il tipo di intervento, diverse variabili sono da tenere in considerazione, tra cui molto importante il volume dell'adenoma. Di norma adenomi di piccole e medie dimensioni (in pratica la grande maggioranza dei casi) sono trattabili in tutta sicurezza con metodiche di tipo endoscopico. Il gold standard, cioè il trattamento di riferimento, è rappresentato dalla resezione endoscopica dell'adenoma, oggi eseguibile con corrente elettrica bipolare (che comporta numerosi vantaggi rispetto alla tecnica monopolare): lavorando dall'interno dell'uretra, si tagliano con un ansa in cui viene fatta passare corrente elettrica fettine di adenoma che vengono avacuate all'esterno attraverso lo stesso strumento, fino ad asportare completamente l'adenoma ed arrivare alla capsula prostatica.

Adenomi di dimensioni molto grandi, invece, non sono efficacemente trattabili mediante la resezione endoscopica, in quanto comporterebbero tempi operatori troppo lunghi, rischio di sanguinamento elevato e probabilità di non asportare tutto il tessuto adenomatoso, con comnseguente maggior rischio di recidiva; al contrario questi adenomi di norma sono asportabili con migliori risultati con l'intervento di adenomectomia a cielo aperto.


Allo scopo di diminuire i tempi di cateterizzazione e di degenza (di norma 3 – 4 giorni dopo la resezione endoscopica, 5-6 giorni dopo l'adenomectomia a cielo aperto) e diminuire i rischi di sanguinamento sono state di recente introdotte metodiche endoscopiche che utilizzano apparecchiature laser ad alta potenza. Queste metodiche si possono dividere in tecniche che prevedono la vaporizzazione dell'adenoma e tecniche che invece prevedono la enucleazione dell'adenoma.



 Le prime tecniche consistono nella vaporizzazione progressiva con il raggio laser, dall'uretra verso la capsula, dell'adenoma, mentre le seconde, che permettono il trattamento anche di adenomi di considerevoli dimensioni, sono più complesse e prevedono prima il distacco per via endoscopica dell'adenoma dalla capsula della prostata e poi, una volta staccato e sospinto in vescica l'adenoma, la sua riduzione in pezzi (morcellazione) all'interno della vescica con un particolare strumento e all'aspirazione dei frammenti. Oggi vi è molto interesse attorno alle tecniche laser, non solo per il confort del paziente che può essere dimesso  dopo un giorno solo dall'intervento, ma anche per motivi economici legati alla riduzione dei giorni di degenza. 

Virtualmente tutti gli interventi disostruttivi, siano essi endoscopici o chirurgici a cielo aperto, provocano eiaculazione retrograda per l'ablazione del collo vescicale, necessaria all'ottenimento della disostruzione; il paziente deve esserne informato, tenendo in considerazione che, con i cambiamenti sociali,  oggi è possibile che vi siano soggetti che ricercano prole anche in età avanzata. 

L'incontinenza dopo interventi disostruttivi per patologia benigna è assolutamente rara, e spesso correlata con una situazione di iperattività vescicale reversibile o comunque trattabile con farmaci. Un mito da sfatare è anche il rischio di sviluppare una disfunzione erettile, che è invece una sequela  importante degli interventi di prostatectomia radicale per carcinoma