Infezioni urinarie e prostatiti

I batteri all'attacco dell'apparato urinario e genitale maschile


Le infezioni delle vie urinarie (di solito abbreviate con la sigla U.T.I.: Urinary Tract Infections) rappresentano le più comuni forme di infezione batterica in ogni classe di età e comprendono un gruppo abbastanza vario di condizioni patologiche che vanno dalla comune cistite a quadri decisamente più gravi come le infezioni renali, accomunate dall'eziologia batterica e dal riscontro di batteri nelle urine; nel maschio le infezioni delle vie urinarie si accompagnano molto spesso a interessamento di organi dell'apparato genitale maschile, tipicamente la prostata, più raramente l'epididimo. Nella stragrande maggioranza dei casi l'infezione si contrae per via ascendente: i batteri entrano nella via urinaria (che normalmente, tranne l'ultima parte dell'uretra, è sterile), e di lì risalgono fino alla vescica dove, in presenza di fattori favorenti, si possono moltiplicare e dare manifestazioni cliniche.



FIGURA 13: Vie di risalita dei batteri nell'apparato urinario maschile (a sinistra) e femminile (a destra)


Le UTI sono caratterizzate da un corteo sintomatologico comune, dovuto all'irritazione della via urinaria, noto come sintomatologia minzionale irritativa: possono comparire così, in forma più o meno evidente, il bruciore ad urinare (stranguria), la necessità di andare ad urinare spesso (pollachiuria), lo stimolo ad urinare non seguito da una effettiva minzione (tenesmo vescicale), la necessità impellente di andare ad urinare (urgenza minzionale). Dalla vescica l'infezione può risalire al rene, e dare una patologia nota come pielonefrite acuta; nei maschi un’infezione urinaria porta pressochè invariabilmente ad un interessamento della prostata (prostatite), oppure, risalendo per le vie genitali, una epididimite. A seconda dell'organo interessato, alla sintomatologia irritativa comune si associano altri sintomi, come la febbre, il dolore locale, uno stato più o meno grave di compromissione generale.

Soltanto molto raramente i batteri arrivano dal sangue e si vanno ad impiantare nel rene, organo riccamente vascolarizzato; è il caso degli ascessi renali multipli che si possono verificare in seguito a massiva liberazione nel torrente circolatorio di ingenti cariche batteriche (condizione più frequente in era preantibiotica), oppure dell'infezione tubercolare, che arriva ai reni per via ematica dopo una fase primaria polmonare o intestinale.

I batteri più frequentemente responsabili di infezione delle vie urinarie sono batteri saprofiti di origine intestinale che colonizzano abbondantemente il perineo, quindi prevalentemente aerobi gram negativi. Nella maggioranza dei casi, quindi, si tratta di batteri normali ospiti del nostro tratto intestinale, che diventano un problema quando vengono a trovarsi dove non dovrebbero, cioè nelle vie urinarie. Le specie più frequentemente coinvolte sono Escherichia Coli (il più frequente in assoluto, soprattutto nelle infezioni acquisite in ambiente extraospedaliero), Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomonas Aeruginosa (questi ultimi più frequenti nelle infezioni ospedaliere). Meno comuni, ma comunque presenti tra il 5 e il 10% dei casi di UTI, i cocchi gram positivi, quali Enterococcus Faecalis e Staphylococcus spp.

Con l'utilizzo massivo di antibiotici, soprattutto in ambiente nosocomiale, si è assistito in questi ultimi anni ad una progressiva selezione di batteri sempre meno resistenti ai più comuni agenti assumibili per via orale; il problema della selezione di ceppi resistenti si sta rendendo particolarmente evidente per le infezioni delle vie urinarie, ed è sempre meno raro nella pratica clinica trovare infezioni da germi particolarmente difficili da eradicare in quanto sensibili a pochi antibiotici parenterali, a volte somministrabili solo in ambiente ospedaliero in regime di degenza o di day hospital (Meropenem, Ertapenem, Linezolid...).



I grandi nemici (e i grandi amici) delle infezioni delle vie urinarie


Le vie urinarie, si è visto, sfociano distalmente in una regione anatomica, particolarmente ricca di batteri: le infezioni sarebbero all’ordine del giorno se l’apparato urinario non fosse dotato di importanti meccanismi di protezione dall'infezione. Essenzialmente le strategie di difesa più importanti sono volte a impedire che i batteri risalgano lungo le vie urinarie (dall'uretra alla vescica, e di lì ai reni) e vi rimangano il tempo sufficiente per colonizzarle e replicarsi fino a raggiungere una carica sufficiente a dare l'infezione clinicamente manifesta.

Il primo meccanismo di difesa, proprio dei soggetti di sesso maschile, è anatomico ed è dato dalla lunghezza dell'uretra, che rende molto difficile ai batteri risalire fino alla vescica; il secondo meccanismo, ad esso collegato, è la presenza del flusso urinario, che ciclicamente “lava via” i batteri che possono essere presenti nell'uretra impedendone la replicazione.

E' praticamente impossibile che i comuni batteri saprofiti che causano le UTI riescano a replicarsi in maniera significativa fino a dare infezione restando a livello dell'uretra. Le infezioni proprie dell'uretra, cioè le uretriti, sono dovute a batteri particolari, non normali ospiti del nostro tratto intestinale, ma veri patogeni a trasmissione sessuale: Neisseria Gonorrheae (gonococco), Chlamydie, Mycoplasmi.

L’esigua lunghezza dell'uretra femminile rende le donne particolarmente esposte alle UTI, in particolare alla forma meno grave di queste, la cistite. Rendono ragione dell’elevata frequenza di cistiti nelle donne anche altri fattori favorenti, quali l'aumento della carica batterica durante il ciclo mestruale e l'attività sessuale, che attraverso una sorta di “massaggio” dell'uretra in senso prossimale può favorire la retromigrazione in vescica dei batteri: le cistiti che insorgono con questo meccanismo sono evocativamente chiamate dalla letteratura anglofona “honey moon cystitis”.

D'altra parte un validissimo meccanismo di difesa, in grado di far regredire spontaneamente una comune cistite, è lo svuotamento vescicale, che nelle donne (prive del rischio di ostruzione prostatica) è più frequentemente completo rispetto ai maschi di età adulto-anziana (tranne in caso di condizioni più rare quali malattie neurologiche); queste considerazioni spiegano perchè in età fertile le UTI sono di gran lunga più frequenti nelle donne, mentre con l'avanzare dell'età diventano più frequenti nei maschi. Un aumento dell'apporto idrico determina un aumento della diuresi, quindi costituisce una buona norma preventiva e il primo importante provvedimento da adottare in caso di cistite.

Fondamentali meccanismi di difesa risiedono nel rivestimento epiteliale delle vie urinarie, che ha caratteristiche tali da risultare, in condizioni normali, del tutto inospitale per i batteri; in particolare uno strato di glicosaminoglicani normalmente presente sul versante luminale delle cellule dell'urotelio rende difficile l'adesione dei batteri, agendo quindi in maniera sinergica con l'effetto del flusso diuretico.

Grandi amici delle infezioni sono invece le manovre strumentali (cateterizzazioni, endoscopie), anch'esse più frequenti nelle classi di età più avanzate e nel sesso maschile, perchè possono “caricare” i batteri nell'uretra distale e trasportarli direttamente in vescica; se poi un catetere (così come sondini ureterali e ogni altro materiale estraneo) è lasciato a permanenza, funge da ricettacolo per i batteri proteggendoli dall'effetto di lavaggio dell'urina e dall'attività di eventuali antibiotici. Molte malattie sistemiche possono predisporre ad UTI: in primis il diabete, patologia in cui come è noto si registra una generale predisposizione alle infezioni, e che determinando glicosuria rende le urine un perfetto pabulum per la crescita batterica. Gli stati di debilitazione, le neoplasie avanzate, le terapie o le sindromi immunodepressive sono altri importanti fattori favorenti le infezioni urinarie, la loro recidiva o la loro cronicizzazione.

Ma uno dei più importanti fattori favorenti le infezioni, che può essere presente sia nell'uomo che nella donna, è la calcolosi urinaria. Innanzitutto i calcoli possono ostruire la via escretrice a vari livelli, ma principalmente a livello dell'uretere, creando una stasi a monte e a volte bloccando temporaneamente la produzione e la escrezione di urina da parte dell'emuntore del lato interessato; un eventuale presenza di batteri ha quindi buon gioco a replicarsi fino a dare una infezione importante, tanto più grave se il blocco funzionale del rene interessato non permette agli antibiotici somministrati di essere filtrati e raggiungere le urine infette. In secondo luogo i calcoli si comportano come un materiale estraneo, danno ricetto ai batteri e costituiscono un inesauribile serbatoio di agenti infettanti pronto a sostenere una recidiva dell'infezione ogni volta che si sospende un ciclo di antibiotico.



Le cistiti semplici e le cistiti “difficili”


Da quanto detto si può dedurre che la cistite comune della donna non rappresenta normalmente un problema clinico, di per sé non mina la funzionalità di organi fondamentali né dà scadimento delle condizioni generali, di solito risponde bene alla terapia o addirittura ha una regressione spontanea con l'aumento dell'apporto idrico. Tutto questo è vero, ma non bisogna dimenticare innanzitutto che la presenza di una infezione in vescica porta sempre più vicino al rene pericolosi agenti infettanti; e in secondo luogo è esperienza comune che in certi casi le cistiti hanno una esasperante tendenza alla recidiva dopo il trattamento, per persistenza dell'agente o per reinfezione.

Priorità diagnostica è andare alla ricerca di un fattore favorente la recidiva, eventualmente suscettibile di terapia: un incompleto svuotamento vescicale, ad esempio per un cistocele ostruente o per una malattia neurologica, la presenza di calcoli, un diabete misconosciuto, una non corretta esecuzione dell'igiene intima, un persistente dismicrobismo intestinale, una associazione con il ciclo mestruale o l'attività sessuale ecc. Il più delle volte non si evidenzia un fattore predisponente, e si deve in questi casi pensare a un generico calo delle difese della mucosa. Sono questi i casi più difficili da trattare, e molteplici sono le strategie che sono state via via proposte: terapia idropinica, chemioprofilassi a lungo termine con somministrazioni separate da intervalli di diversi giorni, chemioprofilassi in corrispondenza di ciclo mestruale o attività sessuale, fermenti lattici ad alte dosi e/o per lunghi periodi, terapie “one-shot” ai primissimi sintomi, utilizzo di ovuli di progesterone per ristabilire il trofismo, perso con la menopausa, oltre che dell'epitelio vaginale anche dell'urotelio vescicale ecc.

Una strategia oggi molto usata prevede la somministrazione di integratori a base di diversi principi fitoterapici, ma in particolare estratti di cranberry (mirtillo nero), che inibiscono l'adesività batterica alla superficie dell'urotelio, e in questo modo ne facilitano l'eliminazione col ricambio dell'urina.

Il problema insoluto delle cistiti recidivanti, quand'anche si sia trovata una misura efficace per la prevenzione delle recidive, è per quanto tempo proseguire questa profilassi.


Quando i batteri arrivano al rene: la pielonefrite acuta


Anche se un apparato vescico sfinterico ben funzionante garantisce pressioni vescicali non elevate sia in fase di riempimento sia in fase di svuotamento, in vescica vi sono comunque momenti in cui i regimi pressori sono maggiori rispetto all'uretere e alle alte vie, quindi teoricamente ci sarebbe da aspettarsi un reflusso di urine dalla vescica al rene; questo di norma non accade perchè la giunzione dell'uretere con la vescica, per una particolare conformazione anatomica, costituisce una efficace valvola antireflusso. In particolari situazioni (congenite o acquisite, transitorie o a lungo termine), il sistema antireflusso non risulta efficace a contenere le pressioni vescicali e un reflusso vescico ureterale di urine vescicali infette, condizione che abbiamo visto essere non rara soprattutto nelle donne, può risalire le vie urinarie e provocare un infezione renale; infatti quando urine infette sono presenti nelle cavità pieliche, di qui l'infezione si propaga facilmente al parenchima renale (reflusso intrarenale), soprattutto in presenza di pressioni elevate nella via escretrice.

Anche l'uretere è dotato di un efficace sistema di difesa contro la risalita delle infezioni, costituito dall'attività peristaltica che determina il flusso di urina verso la vescica; qualsiasi ostruzione ureteraleb (particolarmente frequenti sono le ostruzioni da calcoli incuneati) che provochi un'interruzione del flusso di urine e una stasi a monte costituisce un importantissimo fattore di rischio per lo sviluppo di una pielonefrite.

Il quadro clinico della pielonefrite acuta ha in comune con le altre UTI la sintomatologia minzionale irritativa, ma si accompagna a febbre, dolore lombare e stato di compromissione generale anche importante; la pielonefrite acuta è una patologia infettiva importante che se non trattata adeguatamente e tempestivamente può avere gravi conseguenze sia di carattere generale (fino allo shock settico, con esiti anche letali) sia di carattere locale (evoluzione in ascesso renale con necessità di drenaggio chirurgico o di nefrectomia).

FIGURA 14: Quadro radiologico (risonanza magnetica nucleare) di ascesso renale con distruzione di metà rene


La diagnosi di pielonefrite è essenzialmente clinica, attraverso la presenza dei sintomi sopra elencati e di una dolorabilità spiccata alla palpazione delle loggia renale del lato interessato; è però assolutamente obbligatorio eseguire almeno una ecografia al fine di escludere la presenza di una ostruzione, ad esempio da calcolo incuneato nell'uretere. Un approfondimento diagnostico con TC con mezzo di contrasto e RMN è sicuramente utile a fornire informazioni sul numero e la dimensione dei focolai pielonefritici, quindi a dare ragguagli sull'entità della compromissione, ma sono esami che possono anche essere eseguiti in un secondo tempo o eventualmente ripetuti per monitorare la risposta alla terapia; l'ecografia invece va eseguita al primo sospetto diagnostico, in urgenza, così come un prelievo di sangue per valutazione dei parametri di funzionalità renale e degli indici di flogosi (globuli bianchi e proteina C reattiva). Molto utile un prelievo ematico per emocoltura o, almeno, un prelievo di urine per urocoltura: questi ultimi esami, corredati di antibiogramma, daranno i loro risultati dopo qualche giorno, ma saranno utili in caso di non risposta alla terapia inizialmente impostata per guidare una eventuale sostituzione “in corsa” di antibiotico

In caso di ostruzione ureterale il primo provvedimento da prendere è il drenaggio della via escretrice a monte, che si può realizzare o posizionando endoscopicamente una endoprotesi (si tratta di sondini a “doppio J”, dotati alle estremità di due parti curve che richiamano la forma della lettera J e che si arricciano uno in vescica, l'altro nel rene garantendo la stabilità dell'endoprotesi) o per via percutanea pungendo il rene sotto guida ecografica e posizionando un sondino (“pielostomico”) tra la pelvi renale e l'esterno. Come si comprende, se presente un quadro pielonefritico importante sostenuto da un calcolo incuneato, di solito si preferisce in urgenza limitarsi a ottenere il drenaggio della via escretrrice e rimandare la risoluzione endoscopica del quadro di calcolosi a processo infettivo spento, onde evitare che il liquido di lavaggio che viene pompato nella via escretrice per permettere la visione durantre le procedure di ureteroscopia operativa possa, aumentando la pressione nelle cavità renali, favorire ulteriormente il passaggio di batteri dall'urina al tessuto renale con peggioramento del quadro settico.

La terapia si avvale di antibiotici somministrati prima per via parenterale, poi per via orale per tempi di 2-3 settimane; ovviamente la scelta dell'antibiotico si fa su basi empiriche, preferendo come visto sopra gli antibiotici a maggior attività sui Gram negativi; in presenza di quadri gravi, o che non rispondono alla terapia di prima linea, è possibile utilizzare associazioni di antibiotici (molto efficace, perché oltre ad ampliare lo spettro sfrutta sinergicamente i meccanismi d’azione dei due antibiotici, è l’associazione di una beta lattamina come la piperacillina con un aminoglicoside come l’amikacina).

Di norma la gestione del quadro acuto è ospedaliera; quando il paziente è dimissibile, a seconda del quadro clinico si prosegue a domicilio con terapia orale o intramuscolare, oppure si completano eventuali terapie antibiotiche e.v. con passaggi quotidiani in day hospital.


Le prostatiti acute


Nel maschio la presenza in vescica di urine infette, con una carica batterica sufficiente, si accompagna molto spesso alla propagazione dell'infezione al tessuto prostatico mediante la risalita dei germi all'interno dei dotti escretori delle ghiandole prostatiche (reflusso uretro-prostatico); quindi si può dire che nel maschio la cistite acuta come quadro clinico isolato, senza cioè un interessamento prostatico, praticamente non esiste. Una infezione significativa del tessuto prostatico determina il quadro clinico della prostatite acuta, in cui oltre ad una spiccata sintomatologia minzionale irritativa, si accompagnano un significativo dolore pelvico profondo o perineale e un rialzo febbrile più o meno importante, da una febbricola subdola ad una grave iperpiressia; all'esplorazione rettale (da effettuare con delicatezza per evitare di “spremere” la prostata causando una sepsi da massivo passaggio di batteri al circolo ematico) la prostata si presenta congesta, vivamente dolorabile. Poiché il quadro clinico generale è simile a quello della pielonefrite acuta, bisogna sempre escludere tale ipotesi diagnostica alternativa in caso di sintomi “prostatici” locali sfumati.

Nei soggetti delle classi di età più avanzate, con la frequente coesistenza di un quadro di ipertrofia prostatica benigna, le prostatiti da un lato sono favorite dall'incompleto svuotamento della vescica, dall'altro spesso determinano una ingravescenza dei sintomi minzionali ostruttivi attraverso un maggiore effetto compressivo della prostata a cau dell'edema che si crea nella ghiandola in seguito all'infezione; questo quadro peggiora ulteriormente il residuo postminzionale, rendendo più difficile l'eradicazione dell'infezione, e a volte può arrivare a causare un episodio di ritenzione urinaria acuta che deve essere trattato con il posizionamento di un catetere vescicale da mantenere per qualche giorno (alcuni pazienti arrivano alla diagnosi di una IPB gravemente ostruente, e fino ad allora trascurata, proprio in seguito ad una prostatite acuta con ritenzione acuta d'urina).

Anche la prostatite acuta deve essere trattata tempestivamente con antibiotici adeguati; tranne casi particolarmente severi che necessitano di una terapia sequeziale (parenterale nei primi giorni, per os in seguito), i farmaci di scelta in questo caso sono i fluorchinolonici. Questi fartmaci hanno il duplice vantaggio di una ottima efficacia sui batteri più comunemente implicati nella genesi di UTI e prostatiti e di una buona diffusione nel tessuto e nel secreto prostatico; la terapia deve essere effettuata a dosi piene (Ciprofloxacina 500 mg x 2/die, Levofloxacina 500 mg/die, Prulifloxacina 600 mg/die) e, per evitare cronicizzazioni da “decapitazione” dell'infezione, mantenuta per almeno 15-20 giorni. E' sempre necessario ricordare ai pazienti che i chinolonici possono dare una fragilità tendinea che può portare a tendiniti, quadri algici articolari e muscolari, rottura di tendini; quindi consigliare di non fare sforzi intensi o attività sportiva durante la terapia e nei giorni immediatamente successivi.


Quando è il testicolo a far male


A volte (in particolare nei soggetti che sono stati operati per ipertrofia prostatica benigna, ma è una condizione che può anche capitare con una certa frequenza in soggetti giovani) l’infezione risale nei dotti eiaculatori e raggiunge l’epididimo, dove può dare un quadro di epididimite acuta; l’epididimite può accompagnare una prostatite o essere un reperto isolato, ed è caratterizzata da dolore testicolare anche importante, tumefazione dell’epididimo (che risulta molto dolorabile ala palpazione), a volte comparsa di idrocele reattivo, cioè accumulo di liquido trasudato nella tunica vaginale del testicolo, che determina una tumefazione dell’emiscroto in toto e può rendere impossibile la palpazione del testicolo sottostante.

L’epididimite entra, soprattutto nei soggetti giovani, in diagnosi differenziale con la ben più temibile torsione testicolare, da cui si differenzia nelle forme tipiche per il dolore a insorgenza più progressiva e per la presenza di febbre e sintomatologia minzionale. Poiché la torsione del testicolo sul suo asse comporta la chiusura dei vasi del funicolo e quindi una sofferenza ischemica, che può portare alla necrosi dell’organo, è una condizione che va riconosciuta e sottoposta ad intervento chirurgico di detorsione e fissazione del testicolo entro pochissime ore; da ciò si comprende quanto sia importante non scambiare una torsione per una epididimite! Quindi in presenza di un dolore testicolare importante e ad insorgenza acuta, è sempre consigliabile rivolgersi a un urologo o al pronto soccorso con urgenza; in caso di situazioni di difficile diagnosi i sanitari provvederanno ad eseguire un Doppler o un Ecocolordoppler per verificare la presenza di flusso arterioso a livello del testicolo, e in caso di reperto suggestivo di torsione o in caso di qualsiasi dubbio procederanno ad intervento esplorativo.

In caso di diagnosi confermata di epididimite, la terapia sarà analoga a quella della prostatite acuta; utile anche terapia di supporto con antinfiammatori.




FIGURA 15: Lo “scroto acuto”: epididimite acuta e torsione del funicolo



Le prostatiti croniche e il dolore pelvico cronico: un problema sociale


Le prostatiti croniche sono quadri patologici caratterizzati da una condizione di flogosi prostatica che perdura nel tempo (diversi mesi) e si rende responsabile di una sintomatologia che varia molto da caso a caso per tipologia, frequenza, gravità; i sintomi più frequenti sono stranguria (dolore ad urinare), algie pelviche e perineali, eiaculazione dolorosa, pollachiuria, urgenza e possono essere continui o ricorrenti con periodi di recrudescenza e di remissione, esacerbati da minzione o eiaculazione ecc.

A seconda che sia possibile isolare un microrganismo responsabile della flogosi, le prostatiti croniche si possono dividere in batteriche e non batteriche.

Le prostatiti croniche batteriche sono le più facili da spiegare da un punto di vista fisiopatologico e da trattare nella pratica clinica: un ceppo batterico, spesso residuo di una prostatite acuta non trattata o trattata in maniera inadeguata, rimane vitale all'interno della prostata per diversi mesi, in equilibrio con le difese dell'organismo e mantenendo uno stato di flogosi permanente. I foci batterici responsabili delle prostatiti croniche sono difficili da eradicare sia dalle difese dell'organismo sia dalla terapia antibiotica, probabilmente per condizioni locali che li proteggono; spesso le calcificazioni prostatiche, a loro volta causate da pregressi episodi infettivi, albergano batteri e contribuiscono al mantenimento dello stato infettivo.

La ricerca colturale dei batteri nello sperma e nel secreto dopo massaggio prostatico può portare all'isolamento del ceppo batterico responsabile, quindi confermare la diagnosi di prostatite batterica e guidare la terapia; al contrario, la negatività degli esami colturali non permette di escludere con assoluta certezza la presenza di focolai infettivi all'interno della prostata che non abbiano lasciato segno di sé nel secreto ghiandolare. Per questo motivo un ciclo di terapia antibiotica è da molti consigliato come primo trattamento di una prostatite cronica, indipendentemente dal risultato del colturale. La terapia antibiotica si basa normalmente sull'utilizzo dei chinolonici (che hanno una buona diffusione nel tessuto prostatico anche in assenza dei significativi aumenti della permeabilità capillare che si registrano nelle prostatiti acute) a dosi piene, e deve essere, per le ragioni sopra accennate, di durata maggiore rispetto a quella delle forme acute: almeno 20-30 giorni. E' indispensabile ricontrollare dopo la terapia e nuovamente dopo qualche mese la effettiva negativizzazione dei colturali; un problema che oggi si rende sempre più evidente nella pratica clinica è quello delle prostatiti croniche batteriche da germi resistenti agli antibiotici per os di prima linea.

Le prostatiti croniche abatteriche presentano maggiori difficoltà sia nell'inquadramento fisiopatologico, sia nel trattamento. Oggi si fa rientrare (classificazione del National Institute of Health statunitense) la prostatite cronica abatterica nel più grande capitolo del dolore pelvico cronico, che comprende tutti i quadri algici cronici pelvici, perineali, testicolari non associati ad infezione seminale dimostrabile; oltre che nella forma flogistica tipica della prostatite cronica, si può presentare in una forma non flogistica (agli esami strumentali non si reperta la presenza neppure di globuli bianchi, oltre che di batteri, nell'eiaculato) su base verosimilmente neuropatica. Il dolore pelvico cronico rappresenta oggi un problema sociale importante per la lunga durata, per la tendenza a colpire uomini in età lavorativamente attiva, per il disturbo che comporta in molti casi sull'espletamento delle normali attività.

Una possibile spiegazione del mantenimento dell'infiammazione nel tessuto prostatico chiama in causa uno stimolo flogistico cronico dovuto ad antigeni che possono venire esposti in seguito al danno tissutale determinato da un'iniziale prostatite batterica. Risulta comunque chiaro che nella prostatite abatterica, non essendoci appunto batteri il trattamento antibiotico (dopo un primo ciclo messo in atto per eradicare eventuali focolai infettivi residui) non ha ragion d'essere; d'altra parte non esiste un protocollo univocamente accettato come efficace in tutti i pazienti e la terapia si basa sull'uso, variamente combinato in maniera empirica, di diversi farmaci e integratori di origine naturale.

Una prima categoria di farmaci utilizzabili sono gli antinfiammatori, principalmente non steroidei, ma anche cortisonici (sia per via sistemica, sia per via rettale). Di solito si tratta di farmaci dotati di una buona efficacia, anche perchè uniscono all'azione antiflogistica una importante azione analgesica; il problema connesso con l'utilizzo di questi farmaci è la tollerabilità e l'accettabilità da parte del paziente di trattamenti farmacologici, non scevri di effetti indesiderati, di lunga durata. Come farmaci di supporto possono anche essere prescritti i farmaci alfa-litici comunemente utilizzati per l'ipertrofia prostatica benigna, in quanto il rilassamento della muscolatura liscia cervico-prostatica può, oltre che favorire lo svuotamento vescicale, diminuire la stimolazione dei recettori dolorifici. Anche i vari integratori a base di estratti di origine vegetale indicati per l'ipertrofia prostatica benigna, e già citati nel relativo capitolo, vengono comunemente utilizzati nel trattamento delle prostatiti croniche in quanto posseggono una certa attività antinfiammatoria; alcuni preparati presentano una più importante componente di estratti ad azione antiflogistica rispetto ad altri e vengono presentati in commercio facendo particolare menzione all'utilizzo nelle prostatiti (malva, urtica dioica...). Tra gli integratori agisce attraverso una via alternativa la palmitoil-etanolammide, che persegue un effetto antinfiammatorio e antidolorifico modulando lo stato di attivazione dei mastociti, e può avere un'utilità anche nelle forme di dolore pelvico cronico neuropatico. In media meno efficaci degli farmaci antinfiammatori, soprattutto nel breve periodo, gli integratori hanno invece il vantaggio di poter essere somministrati per lunghi periodi senza problemi di collateralità. Nei casi più resistenti possono poi essere utilizzati i farmaci, indicati nel trattamento degli stati dolorifici cronici, che modulano la trasmissione e la percezione del dolore quali il gabapentil e l'amitriptilina.



Comments