I calcoli urinari

Perchè si formano i calcoli

 

L'urina è formata da una base di acqua e da numerosissime sostanze, molti di queste sali, in soluzione.

Iniziamo il nostro discorso con un semplice esempio: immaginiamo di avere un bicchiere d'acqua e di sciogliere in essa del sale da cucina. Versiamo un cucchiaino di sale, mescoliamo e dopo un po' vediamo che i cristalli di sale sono spariti: tutto il sale è ora in soluzione, si dice che la soluzione è sotto-satura. Possiamo aggiungere ancora del sale e anche questo si scioglierà completamente; ma da un certo punto in avanti, il sale ulteriormente aggiunto non si scioglierà più, e si depositerà sul fondo, perchè la soluzione sarà divenuta sovra-satura per il cloruro di sodio (ovviamente se versiamo un'altra sostanza, questa si scioglierà ancora bene). Se vorremo riportare in soluzione il sale depositato sul fondo, potremo aggiungere dell'acqua, e il sale in eccesso si scioglierà prontamente, perche la soluzione sarà diventata nuovamente sottosatura. Questo semplice esempio per dire che quando l'urina diventa sovrasatura per un sale, questo sale precipiterà in cristalli. La precipitazione è il primo passaggio per la formazione di un calcolo; se è presente un “nucleo di aggregazione” dato da materiale proteico o di sfaldamento di derivazione renale, oppure se è presente già un piccolo calcolo, la aggregazione sarà facilitata e più rapida, e il calcolo si accrescerà velocemente. Tranne una importante eccezione data dai calcoli di acido urico, gli aggregati litiasici non tornano più in soluzione in misura significativa, neppure rendendo la soluzione sottosatura.

La precipitazione dipende dalla concentrazione del sale, quindi dalla quantità di soluto e dal volume del solvente, cioè la quantità di urina prodotta (diuresi); nei soggetti predisposti alla calcolosi ci può essere, per motivi la cui trattazione va oltre lo scopo di questo testo, una maggiore escrezione di sali (ad esempio di calcio, ossalato, acido urico…) che può essere in parte ridotta con la dieta, in parte controbilanciata da una maggiore assunzione di acqua che consente una maggior diuresi.

La precipitazione dipende anche da altri fattori, in particolare fattori chimici quali il pH della soluzione. Ad esempio i sali di acido urico tendono a precipitare già a concentrazioni minori se il pH dell'urina è acido, mentre un pH alcalino riporta in soluzione anche i cristalli già precipitati ed aggregati in calcoli. Alcune infezioni batteriche producono un enzima, l'ureasi, che attacca l'urea formando ammonio, che tende a spostare il pH verso l'alcalino; queste condizioni provocano la precipitazione di sali ternari di fosfato-ammonio-magnesiaco, detto anche struvite, e la formazione di calcoli.

Ma vi sono anche altri fattori che influenzano la formazione dei calcoli, innanzitutto la presenza nell'urina dei cosiddetti “inibitori della calcolosi”; per capire come funzionano pensiamo a un sale tipicamente implicato nella genesi dei calcoli, l'ossalato di calcio. L'ossalato di calcio è un sale formato da uno ione positivo (il calcio) e uno ione negativo (l'ossalato); semplificando un po’, se quando la soluzione diventa satura per l'ossalato di calcio aggiungiamo in soluzione altri ioni, ad esempio lo ione negativo citrato e lo ione positivo magnesio, si formeranno altri sali (l'ossalato con il magnesio, il critrato con il calcio), quindi la concentrazione di ossalato di calcio diminuirà al di sotto della soglia di precipitazione. Citrato e magnesio sono in realtà importanti inibitori della calcolosi, normalmente presenti nelle urine; se non presenti in quantità sufficiente, vi sarà una tendenza alla litogenesi.

Al di là della composizione dell'urina, un importante fattore che può contribuire o determinare la formazione di calcoli è la stasi urinaria: un corretto flusso di urina in tutte le vie escretrici, che abbiamo già visto essere essenziale per la prevenzione delle infezioni, porta all'eliminazione dei cristalli precipitati, mentre una stasi urinaria a qualsiasi livello consente la loro aggregazione e la formazione del calcolo.

La maggior parte dei calcoli urinari sono formati da sali di calcio (65%), in particolare ossalato di calcio, seguiti in frequenza dai calcoli di acido urico (19%) e dai calcoli di struvite; più rari i calcoli di cistina, che si formano in seguito ad una anomalia del metabolismo di questo aminoacido. Abbastanza frequenti sono invece i calcoli misti, formati cioè da più sali in strati alternati.

 

 

Quando i calcoli si fanno sentire (e quando no)

 

I calcoli urinari si formano all'interno del rene, sulle papille renali, poi si accrescono all'interno dei calici o della pelvi renale.  Da questo momento possono avere due destini diversi: restare nelle cavità renali ed accrescersi nel tempo prendendo la forma delle cavità stesse (calcoli “a stampo”), oppure imboccare l'uretere ed iniziare la discesa verso la vescica.


Un calcolo che si accresce lentamente non stimola alcun recettore dolorifico, quindi di norma non da segno di sé, al massimo (per calcoli molto grossi) un dolore lombare cronico gravativo; può diventare ostruente in modo del tutto asintomatico e portare a dilatazione caliciale con atrofia di anpie quote di parenchima. Quando, al contrario, un calcolo provoca improvvisamente ostruzione al passaggio di urina, tipicamente se si incunea nell'uretere, la normale peristalsi della via escretrice si trova a dover agire di colpo contro una resistenza maggiore, e si crea un brusco aumento del regime pressorio a monte del calcolo; questo aumentato regime pressorio, insieme alla dilatazione acuta della via, porta ad un aumento della tensione della parete della via escretrice con stimolazione di recettori algici viscerali.

Il quadro sintomatologico conseguente alla stimolazione e di tali vie nervose consiste in una sindrome nota come “colica renale”, caratterizzata da un forte dolore al fianco con irradiazione verso l'inguine, di durata da 15 minuti a un paio d'ore (ma è possibile che episodi subentranti diano fenomeni algici di durata magggiore) e intensità prima crescente poi in regressione, sintomatologia minzionale irritativa, nausea, vomito.

A volte, ma più raramente, un calcolo può divenire sintomatico per colica anche quando è all'interno del rene, se ostruisce un colletto caliciale o un collettore di un gruppo caliciale e determina in modo acuto una dilatazione dei calici a monte; piccoli calcoli caliciali non ostruenti, invece, non possono dare alcuna sintomatologia.

Di per sé la colica renale non si associa a febbre; la febbre è segno di una concomitante infezione e, come si è detto nel capitolo relativo, richiede in tempi brevi la risoluzione dell'ostruzione.

 

 



Gli esami diagnostici: che cosa cercare e come cercarlo

 Gli obiettivi della diagnostica della calcolosi urinaria sono essenzialmente 3: diagnosticare presenza, natura, dimensioni, posizione del calcolo; evidenziare eventuali conseguenze a rischio quali dilatazione a monte e soprattutto segni di infezione urinaria; guidare la prevenzione delle recidive.

L'esame che dovrebbe sempre essere eseguito in prima battuta in caso di sospetto clinico di calcolosi urinaria è un’ecografia reno-vescicale. I calcoli urinari sono ben evidenti all'ecografia quando si trovano nelle cavità renali, nei tratti di uretere immediatamente a valle del giunto pielo-ureterale e immediatamente a monte della vescica, nella vescica; con l'ecografia è invece praticamente impossibile vedere i calcoli nella porzione centrale dell'uretere, ed è in ogni caso difficile vedere calcoli piccoli in soggetti obesi o con spiccato meteorismo intestinale.

L'ecografia è molto utile nel rilevare una eventuale dilatazione delle vie escretrici, segno indiretto della presenza di un calcolo che non sia stato possibile evidenziare direttamente, e in ogni caso dato utile a completare il quadro clinico.

Le informazioni fornite dall'ecografia possono essere integrate e completate da una radiografia diretta dell'addome, senza mezzo di contrasto, esame che comporta una dose di radiazioni relativamente bassa e che permette di evidenziare la presenza di calcoli calcifici in qualsiasi tratto delle vie urinarie; questo esame può risultare dirimente quando il calcolo non viene visto all'ecografia, ma è anche utile per stabilire se il calcolo visto all'ecografia è radio-opaco o radiotrasparente (tipicamente di acido urico), informazione rilevante ai fini della terapia. 

In presenza di situazioni di diagnosi dubbia si ricorre alla TC (con tecnica a strato sottile, per non rischiare di non comprendere nelle scansioni un piccolo calcolo): ormai si tratta di un esame facilmente eseguibile anche in urgenza nella maggior parte dei pronti soccorsi, e con le nuove macchine è un esame di veloce esecuzione. Per le ottime caratteristiche in termini di sensibilità e di specificità è spesso l'esame diagnostico dirimente; se lo si esegue con mezzo di contrasto, in aggiunta,  permette di avere una ricostruzione fedele dell'anatomia della via escretrice utile ad evidenziare eventuali anomalie e, comunque, ai fini della programmazione della terapia, ottenere informazioni di tipo funzionale e di diagnosticare eventuali focolai pielonefritici. Poiché è un esame che comporta la somministrazione di dosi di radiazioni non trascurabili e, in caso si utilizzi mezzo di contrasto, rischi seppur limitatissimi di reazioni allergiche e nefrotossicità, deve essere indicato solo  dopo una adeguata valutazione di appropriatezza.

In caso di colica è anche indispensabile eseguire alcuni esami ematochimici, essenzialmente per controllare gli indici di flogosi (leucociti, proteina C reattiva) e la funzionalità renale (creatinina, azotemia, potassio), ed un esame delle urine con valutazione del pH e ricerca di cristalli nel sedimento (i cristalli hanno una forma ben precisa che dipende dal sale da cui sono formati, quindi un buon esame microscopico del sedimento spesso fornisce utili indicazioni sulla natura dei calcoli)

 

 

Curare la litiasi urinaria con i farmaci

 

Il sogno di tutti sarebbe disporre di un farmaco che possa “sciogliere” i calcoli urinari; purtoppo gli aggregati litiasici calcifici sono molto stabili e non esistono farmaci che possano riportare in soluzione i sali. Gli unici calcoli che possono sciogliersi sono, come è stato accennato, i calcoli di acido urico in purezza, a patto di riuscire a portare stabilmente il pH urinario intorno a valori di 7; su questo principio si basa la terapia litolitica che utilizza sali a reazione alcalina (il semplice bicarbonato di sodio o altri preparati farmaceutici appositamente studiati) da assumere per via orale in dosi refratte nella giornata e aggiustate in base all'automisurazione del pH. In pratica il paziente parte da una dose standard in tre somministrazioni, ed esegue un controllo del pH urinario prima di ogni somministrazione; a seconda del valore misurato, la dose potrà essere aumentata o diminuita. Una terapia litolitica ben condotta, in presenza di una buona funzione renale e in assenza di ostruzione, può anche portare alla scomparsa completa di calcoli di acido urico puro di ingenti dimensioni; se la calcolosi è completamente ostruente  la terapia litolitica per os non può funzionare finchè non si sia ripristinato il drenaggio del rene e, quindi, la ripresa di una buona diuresi.

In caso di calcolosi fosfato-ammonio-magnesiaca (struvite) al contrario è necessario acidificare le urine, che in questi casi hanno pH alcalino per l'azione dei batteri ureasi-produttori; l'acidificazione, oltre che prevenire ulteriori accrescimenti dei corpi litiasici, ha un'azione di inibizione sulla crescita batterica; il principio attivo più utilizzato è la L-metionina, che si può trovare in cormmercio in diversi integratori anche associata a estratti vegetali con azione inibente l'adesività batterica.

In caso di calcolosi ureterale si può attuare la cosiddetta “terapia espulsiva”: si tratta di farmaci che, agendo sinergicamente su più vie, facilitano la progressione del calcolo nell'uretere e rendono più probabile l'espulsione spontanea. In pratica lo schema di trattamento si basa su 2 principi attivi: un farmaco che tende a dilatare la muscolatura liscia dell'uretere, che può essere un alfa-litico (ottimi quelli normalmente utilizzati per l'ipertrofia prostatica benigna, come la tasmsulosina) o un calcio-antagonista (ad esempio la nifedipina), e un cortisonico allo scopo di contrastare l'edema ureterale che può tenere “imprigionato” il calcolo (eventualmente associato ad un gastroprotettore). La terapia va condotta fino a due giorni dopo l'avvenuta espulsione; dopo 10-15 giorni di terapia bisogna però ripetere l'ecografia e valutare attentamente rischi e benefici di un ulteriore prolungamento della terapia cortisonica.

Di norma possono essere espulsi calcoli fino a 8-9 mm di diametro, ma è possibile l'espulsione spontanea anche di calcoli di poco più voluminosi; le massime probabilità di espulsione si hanno entro 20 giorni dall'inizio della sintomatologia, un calcolo (specie se voluminoso) che non ha cambiato posizione nei primi 20 giorni difficilmente sarà passibile di espulsione spontanea in seguito.

Anche se, come è logico, c'è una certa pressione da parte dei pazienti per tentativi ripetuti di terapia espulsiva invece di un trattamento endoscopico, è importante valutare con obiettività le reali possibilità di una espulsione spontanea e contemporaneamente i rischi di una complicanza infettiva prima di decidere se procedere a terapia medica o a una procedura endoscopica.

Durante la terapia espulsiva è possibile, anzi è probabile, che vi siano episodi di colica renale, indice di una valida peristalsi a monte; le coliche possono essere trattate con i comuni antidolorifici (FANS, paracetamolo+codeina, tramadolo), mentre è sconsigliabile utilizzare antispastici in quanto diminuiscono la “vis a tergo” utile alla progressione del calcolo. I pazienti devono essere informati della necessità di rivolgersi con urgenza all'urologo curante o al pronto soccorso in caso di rialzo febbrile per la necessità di procedere al drenaggio della via escretrice.

 

 

Tutto dall'esterno: la litotrissia ad onde d'urto


Quando un calcolo è di dimensioni superiori al centimetro, l'espulsione diventa assai poco probabile, e spesso il calcolo non si impegna neppure nell'uretere ma rimane nei calici o nella pelvi. Calcoli renali di dimensioni tra 1 e 2 cm possono essere “bombardati” dall'esterno  attraverso la litotrissia extracorporea ad onde d'urto (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) al fine di otttenere più frammenti di dimensioni espulsibili. L'ESWL è di norma una procedura ben tollerata, poco invasiva, sicura ed eseguibile senza procedure anestesiologiche importanti (solo copertura antalgica); l’apparecchiatura consiste in un sistema di puntamento (ecografico e radiologico con amplificatore di brillanza) e un generatore di onde d'urto che viene applicato direttamente a contatto con il fianco del paziente. 

All’interno del generatore le onde d'urto prodotte vengono riflesse da un riflettore a parabola che le concentra in un punto, detto fuoco, situato qualche cm davanti al generatore stesso; mediante il sistema di puntamento si posiziona il generatore a contatto con il fianco del paziente in modo da portare il fuoco esattamente sulla posizione del calcolo. Il fuoco è il punto in cui l'onda d'urto ha la massima intensità; se in quel punto c'è un oggetto rigido come il calcolo, questo si spaccherà; i tessuti molli circostanti invece, oltre a non ricevere l'energia concentrata in un solo punto, assorbono l'onda d'urto di norma senza subire danni rilevanti (anche se sono possibili casi di sanguinamento e formazione di ematomi perirenali in seguito a trattamenti ESWL). Il trattamento si continua fino ad ottenere la frammentazione del calcolo, visibile in tempo reale in ecografia e in radioscopia; di solito per ogni seduta si utilizza un numero di onde d’urto pari a qualche migliaio (3000-4000), con una frequenza di 2-3 colpi al secondo.

Il problema dell'ESWL è che una volta rotto il calcolo i frammenti devono essere poi espulsi tramite l'uretere, il che limita molto il diametro massimo dei calcoli che si possono trattare; calcoli molto voluminosi determinano un volume eccessivo di frammenti che si possono impilare nell'uretere e lì bloccarsi ostruendo completamente la via (l'immagine radiologica dei frammentini stipati nell'uretere ricorda una strada selciata, e per questo è stata chiamata dagli autori tedeschi Stein Strasse). Al di sopra degli 1.5-2 cm di diametro, quindi,  l'ESWL è sconsigliabile in quando la massa di frammenti che si verrebbe a creare sarebbe complessivamente troppo grande per un'espulsione e andrebbe ad ostruire l'uretere, richiedendo comunque un intervento endoscopico successivo. L'ESWL è anche controindicata in presenza di una conformazione anatomica della via escretrice  che renda difficile l'espulsione (ad esempio una stenosi del giunto pielo-ureterale) o quando il calcolo si trovi in un calice, tipicamente del gruppo inferiore, con lo sbocco in pelvi in posizione antigravitaria (in questo caso anche se l'ESWL raggiungesse il risultato di frammentare il calcolo, i frammenti  tenderebbero comunque a rimanere nel calice e a risaldarsi nel tempo).

 

 

Attraverso le vie naturali: l'endoscopia

 

Quando il calcolo è nell'uretere, quando vi siano frammenti litiasici non espulsi dopo trattamento ESWL o in presenza di litiasi caliciali multiple e complesse allora è proponibile un approccio endoscopico retrogrado, cioè risalendo dall'uretra verso le cavità renali utilizzando ureteroscopi semirigidi o flessibili, di piccolissimo diametro (da meno di 2.5 a poco più di 3 mm di diametro, a seconda dei modelli), attraverso cui è possibile vedere il calcolo, romperlo e asportarne i frammenti all'esterno.

Per esplorare e trattare calcoli nell'uretere si utilizzano strumenti semirigidi, che hanno il vantaggio di una qualità di immagine maggiore rispetto agli strumenti flessibili tradizionali sia per le caratteristiche del sistema ottico (gli strumenti semirigidi possono utilizzare un sistema di lenti “a cannocchiale”, mentre quelli flessibili devono usare le fibre ottiche che danno necessariamente una visione “a pixel”, in quanto l’immagine viene scomposta in tanti pixel quante sono le fibre ottiche utilizzate) sia per un canale operativo di maggior calibro; quest'ultima caratteristica è importante perchè, dal momento che l'endoscopia urologica viene eseguita in un ambiente di soluzione fisiologica, tanto più ampio è il canale operativo attraverso cui passano gli strumenti utilizzati per la litotrissia e il liquido di lavaggio, tanto più efficace è l'evacuazione di sangue, detriti e polvere litiasica che possono ostacolare molto la visione.

Se i calcoli sono nei calici renali, lo strumento semirigido ovviamente non vi può accedere, ed è necessario utilizzare uno strumento flessibile con la punta attivamente recurvabile per seguire l'anatomia delle cavità renali; poiché negli strumenti flessibili è necessario ospitare, in pochi millimetri di diametro, un fascio di fibre ottiche atto a dare una visione sufficientemente definita e la tiranteria per la deflessione della punta, necessariamente viene sacrificato il canale operativo, con conseguente minor portata del sistema di lavaggio.  E' oggi disponibile una nuova generazione di ureteroscopi flessibili in cui la telecamera non si trova sul lato dello strumento all'esterno del paziente, ma in forma miniaturizzata in punta allo strumento; con questo tipo di strumenti, a fronte di maggiori costi (iniziali e di manutenzione in caso di rottura) che per ora ne limitano la diffusione, si riesce ad ottenere una visione di miglior qualità ottica e, poiché il cavo di segnale televisivo è di diametro minore al fascio di fibre ottiche, un più ampio canale operativo con conseguente miglior lavaggio.

Arrivati in vista del calcolo, è necessario frammentarlo, e la frammentazione può essere ottenuta utilizzando  diverse metodiche (comunemente si parla di “energie”): balistica, ultrasuoni, laser.

La litotrissia balistica si basa sullo stesso principio del martello pneumatico: il calcolo viene rotto attraverso una sonda di acciaio rigida che passa nel canale operativo dello strumento e di cui una estremità viene posta a contatto con il calcolo, mentre l'altra viene percossa ritmicamente da un sistema a massa battente collocato all'interno del manipolo. In pratica la massa battente, mossa da aria compressa, si comporta come il martello, e la sonda come lo scalpello; è quindi logico che la sonda per lavorare bene non deve essere flessa, quindi può essere utilizzata solo con ureteroscopi semirigidi o con il nefroscopio durante le procedure percutanee (vedi paragrafo successivo) dove è apprezzata per la potenza e l'efficacia con cui provoca la frattura dei calcoli. 

Anche nella litotrissia ad ultrasuoni si utilizza una sonda rigida (e di diametro considerevole, che oggi ne limita di fatto l'uso alle metodiche percutanee)  che trasduce gli ultrasuoni prodotti dall'apparecchio all'esterno del paziente fino al calcolo, con cui deve essere tenuta in contatto; spesso all'interno della sonda è ricavato un canale di aspirazione della polvere litiasica, giacchè la sonda ad ultrasuoni lavora più per sgretolamento progressivo che per frattura o esplosione del calcolo.

Oggi l'energia più utilizzata per la litotrissia con ureteroscopi è il laser ad olmio: il raggio laser può essere portato in prossimità del calcolo attraverso fibre ottiche flessibili e di piccolo calibro, le uniche utilizzabili con strumenti flessibili e molto utili anche con i  moderni strumenti semirigidi, di calibro sempre minore. Il raggio laser viene assorbito dall'acqua presente negli anfratti e nelle porosità del calcolo e ne provoca la istantanea vaporizzazione; passando allo stato di vapore l'acqua aumenta bruscamente di volume e provoca la rottura del calcolo.

Dopo una  litotrissia ben condotta il calcolo è diviso in frammenti di dimensioni compatibili con il passaggio attraverso l'uretere; i frammenti più grossi vengono ingabbiati con particolari “cestelli” atraumatici e con questi attratti al di fuori della via escretrice (ogni volta è necessario uscire con lo strumento per poi rientrare, il diametro del canale operativo non é assolutamente compatibile col passaggio dei frammenti!), mentre i frammenti più piccoli possono essere lasciati all'espulsione spontanea. A lavoro ultimato viene lasciata in situ una endoprotesi a doppio J per mantenere aperta la via escretrice, in cui i fenomeni di edema che si possono verificare nei primi giorni dopo la procedura ostacolerebbero il passaggio di urina e dei frammentini residui; il doppio J verrà rimosso in cistoscopia flessibile e anestesia locale dopo 1 mese circa.

 

 

 

Per i calcoli più grandi: gli interventi percutanei

 

In presenza di calcoli renali di diametro superiore ai 2 cm il trattamento con onde d'urto, come si è detto, non è utile per l'ingente quantità di frammenti che ne residua. Calcoli di dimensioni maggiori, indicativamente fino a 2,5 cm circa, possono ancora essere trattati in ureteroscopia (il più delle volte flessibile) ma con procedure già considerevolmente lunghe; al di sopra dei 2,5 cm il tempo operatorio dell'ureteroscopia diventa considerevolmente meno accettabile e crescono esponenzialmente anche le possibilità che la procedura non risulti radicale e che siano necessarie delle nuove procedure per rompere e asportare le porzioni di calcolo residue.  Diventa quindi necessario prendere in considerazione l’opportunità di un intervento che dia maggiori garanzie di risolvere la patologia, anche a prezzo di una invasività maggiore: si tratta della nefrolitotrissia percutanea, che si ottiene eseguendo sotto guida radioscopica e/o ecografica un unico accesso percutaneo al rene  (PCNL: Per-Cutaneous Nephro Lytothripsy). In pratica si punge il rene con un ago che raggiunge il calice prescelto (solitamente il calice inferiore), attraverso l'ago si posiziona un filo guida piuttosto rigido su cui vengono fatti passare dei dilatatori progressivi per creare, nel modo meno traumatico possibile, un passaggio attraverso la parete dell’addome e il parenchima renale; al termine della dilatazione si posiziona una “camicia”, cioè un tubo di materiale plastico che forma una specie di “tunnel”, di diametro 7-8 mm, tra l'esterno e la cavità caliciale, un tramite attraverso cui si puo' passare con un endoscopio particolare, il nefroscopio,  di calibro ben maggiore rispetto ad un ureteroscopio. Il nefroscopio rigido permette un lavaggio delle cavità con un flusso ingente e di utilizzare sonde rigide e anche di diametro considerevole (tipicamente balistiche e ad ultrasuoni, ma anche laser con fibre di diametro maggiore di quello normalmente utilizzabile con gli ureteroscopi, e quindi in grado di rilasciare maggiore energia per la litotrissia) che risultano molto efficaci nello spaccare in poco tempo calcoli di grandi dimensioni; la camicia, poi, permette la rapida evacuazione anche di frammenti di diametro prossimo ai 7-8 mm. In caso di necessità, per raggiungere cavità caliciali non in linea con l’accesso,  si può utilizzare anche uno strumento flessibile (il cistoscopio flessibile è uno strumento assolutamente adatto allo scopo).


Negli ultimi tempi si è fatta strada l'abitudine di eseguire la PCNL in posizione supina, in modo da poter avere contemporaneamente anche un comodo accesso retrogrado (cioè dall'uretra a risalire) mediante ureteroscopio flessibile manovrato da un secondo operatore. Questa tecnica (chiamata ECIRS: Endoscopic Combined Intra Renal Surgery) ha il vantaggio di permettere un controllo non solo radiologico, ma sotto vista dall'interno delle operazioni di puntura e di dilatazione del tramite (quindi maggiore sicurezza), e di coadiuvare lo strumento percutaneo nel trattare calcoli periferici soprattutto i calici vicini e paralleli a quello utilizzato per l'accesso, quindi impossibili da raggiungere con il neroscopio rigido e difficili da raggiungere con il nefroscopio/cistoscopio flessibile; in pratica l'ureteroscopio può lussare il calcolo, afferrarne dei frammenti ed attrarli verso il giunto, dove più comodamente può arrivare il nefroscopio.

I rischi della PCNL sono essenzialmente legati al possibile sanguinamento del rene in corrispondenza del tramite, sanguinamento che può avvenire in acuto o anche a distanza di qualche giorno dall'intervento. I benefici sono la possibilità di trattare con un solo ricovero, ottenendo una clearance completa dei calcoli, anche pazienti con calcoli molto voluminosi, altrimenti trattabili solo con un intervento chirurgico importante (pielolitotomia). Al termine della procedura viene lasciato di solito un drenaggio percutaneo della pelvi renale (pielostomia) che viene rimosso, in assenza di sanguinamenti, dopo 48 ore circa,  e una endoprotesi a doppio J di protezione, da mentenere in situ per un mese circa.

 


Prevenire è meglio che curare

 

Una volta risolto il quadro di calcolosi è necessario procedere ad una serie di provvedimenti atti ad evitare che si riformi un altro calcolo.

Il primo provvedimento da consigliare è un aumento dell'apporto idrico che va incrementato e mantenuto in maniera metodica e costante: deve diventare una abitudine l'assunzione di acqua, anche e soprattutto fuori pasto, in dosi refratte nella giornata, onde garantire un costante volume diuretico ed evitare che la concentrazione dei vari sali salga al di sopra della soglia di precipitazione in nessun momento della giornata. Quindi bere molta acqua ad esempio solo alla sera ha una utilità limitata, perchè se per tutto il giorno le urine sono state sovrassature il processo di nucleazione e di accrescimento ha potuto procedere, e anche un aumento del flusso diuretico non può riportare in soluzione i sali di calcio già aggregati. Di norma non è necessario essere troppo pignoli nella scelta dell'acqua, basta evitare quelle acque con residuo fisso particolarmente elevato (sono di solito le acque minerali più “saporite”, oppure le acque potabili nelle zone con più calcare).

Uno stile di vita sano con una dieta variata, senza eccessi, un controllo del peso corporeo evitando sovrappeso ed obesità rappresentano altri caposaldi della prevezione in genere di ogni tipo di  calcolosi; provvedimenti più specifici possono essere messi in atto avendo qualche informazione aggiuntiva sul perchè un determinato paziente è predisposto alla formazione di calcoli.

Innanzitutto, una volta estratto o espulso spontaneamente un calcolo è consigliabile procedere alla sua analisi chimico-fisica, in modo da classificare correttamente il tipo di calcolosi di cui si tratta; sono poi utili una serie di analisi del sangue e delle urine (globalmente conosciute come “screening metabolico della calcolosi”) prescritti dallo specialista urologo per comprendere le alterazioni della composizione dell'urina che possono stare alla base della tendenza a formare calcoli.  In base ai risultati è possibile formulare dei consigli dietetici al fine di evitare l'assunzione in eccesso di cibi che possono portare a una maggiore formazione di calcoli (cibi ricchi di calcio nelle litiasi con eccessiva escrezione di calcio, cibi ricchi di ossalato nelle litiasi ossaliche, cibi che determinano una elevata produzione di acido urico nelle litiasi uratiche  ecc.).

Anche a scopo preventivo è possibile assumere degli integratori che vanno a modificare alcune proprietà chimico-fisiche dell'urina inibendo la formazione dei calcoli, come già accennato: le sostaze alcalinizzanti o acidificanti, oppure gli inibitori della calcolosi, in particolare il citrato di potassio e di magnesio. Vi sono anche integratori basati su estratti vegetali che si sono dimostrati in grado di inibire il processo di aggregazione alla base del calcolo, ad esempio gli estratti di phillantus niruri. Di norma la profilassi delle recidive della calcolosi si esegue con due somministrazioni al giorno di questi integratori in cicli successivi, con particolare insistenza nei mesi estivi quando l'aumentata traspirazione sottrae volume di acqua alla diuresi e facilità così l'iperconcentrazione delle urine.  Il problema è per quanto tempo eseguire questa profilassi, giacchè la predisposizione alla litiasi è spesso una condizione life-long.

Spesso questi integratori vengono consigliati dopo una procedura di litotrissia ad onde d'urto o una procedura endoscopica, per evitare la riaggregazione di polvere litiasica e frammenti prima che ne avvenga l'espulsione spontanea.

A volte, tipicamente nelle calcolosi con maggior tendenza alla recidiva, si riscontra un quadro di iperparatiroidismo primitivo, cioè di iperfunzione delle ghiandole paratiroidi per adenoma o iperplasia con aumento della calcemia e conseguentemente un aumento dell'escrezione di calcio con le urine; il trattamento chirurgico di queste situazioni, nelle mani di un chirurgo esperto in materia, oggi consente di risolvere completamente il problema con bassissimi rischi.

Ma prevenzione vuole anche dire prevenzione secondaria, cioè evidenziare una malattia per tempo prima che esiti in un quadro clinico più difficile e rischioso da trattare o in un danno d'organo definitivo; quindi è importante, in presenza di precedenti episodi litiasici o di familiarità, ma anche (pur con periodicità più ampia) in assenza di evidenti fattori di rischio, eseguire ecografie periodiche per evidenziare la eventuale presenza di calcoli o microcalcoli. Poiché l'accrescimento di un calcolo già formato è di solito molto più rapido di una sua formazione ex novo, la presenza di calcificazioni che possono fungere da nuclei di aggregazione deve spingere ad un atteggiamento di più stretto controllo e di rispetto più rigoroso delle norme preventive sopra delineate;  i controlli più frequenti permetteranno, in caso di mancata espulsione spontanea, di essere più tempestivi nel dare un'indicazione operativa al fine di potere utilizzare sempre le metodiche meno invasive.

 

 

ą
Carlo Ceruti,
10 mar 2016, 12:22
ą
eswl.jpg
(902k)
Carlo Ceruti,
10 mar 2016, 12:25
ą
Carlo Ceruti,
10 mar 2016, 12:25
ą
Carlo Ceruti,
10 mar 2016, 12:25
ą
Carlo Ceruti,
10 mar 2016, 12:26
Comments